‘胸痛’该做什么检测?

有位病人对我讲述了她丈夫去世前的遭遇，她的先生突然感到气短、胸闷，只几分钟的时间，就倒在她的面前不幸去世。而他刚在不久前顺利通过了心脏压力跑步机测试，测试结果非常好。
大家可能纳闷，既然通过了跑步机测试怎么可能突然死于心脏病呢？跑步机测试属于功能性心脏测试，它的原理是通过让心脏处于压力的状态下探知心肌是否有足够血流。但是这种检测方式无法实现心脏动脉的可视化，即使心脏动脉有显著狭窄，而跑步机检查却仍然可能显示正常。
如果你因胸痛症状去看医生，医生可能建议你做相关检查以排除心脏冠脉狭窄的可能。此时每个人的心中可能都会有个问题，胸痛发生时，最该先做什么检查呢？是选择心脏功能性检查，如跑步机、负荷超声心动图（stress echo）、放射核心肌灌注、心脏PETCT？还是选择解剖成像检查，如计算机断层扫描心脏冠脉造影（CCTA）对心脏动脉血管进行解剖成像？
一般来说，心脏功能性检测是为了寻找心脏负荷增加时因动脉阻塞而造成心肌供血不足的证据。这种检测方式无法实现心脏动脉的可视化，看不到心脏冠脉图像。
而CCTA却恰恰相反，它是将碘基造影剂注射到手臂静脉，在高速X射线下获取心脏动脉的3维图像，成像过程仅需几秒钟。
在过去十年， CCTA被越来越多地使用到冠状动脉疾病的诊断中。英国国家医疗卫生系统建议将CCTA作为胸痛患者的一线检查。美国心脏协会、美国心脏病学会和其他国际机构的心脏CT指南均认为：CCTA适用于大多数胸痛患者的排查。英国心血管成像学会也指出，只有当患者不适合进行CCTA检查时，CT钙评分才作为备用检查方式。
其原因是， CCTA与CT钙评分的对比研究表明，如果使用钙评分为0作为排除心脏动脉疾病的标准，最终会导致误诊或相当大比例的患者仍需进行进一步检查。因此，从成本角度来看，直接做CCTA检查更划算。
2015年英国医学期刊《Open Heart》上刊登了一篇文章，指出伦敦大学医学院贯彻执行了英国心脏指南，发现每位患者诊断所需的平均成本大大降低，每名患者为确诊所需的检查次数也明显减少。近年来，许多国际知名大型临床实验研究数据均显示：与功能性心脏压力测试相比，CCTA是对胸痛患者既安全又有效的检查方式。确诊最快，所需进一步额外检查更少，因而总体诊断费用大大降低。
最近，一位患者已经在医院做了CCTA检查，并被建议需要做球囊血管成形术和支架置入术打开心脏动脉。为慎重考虑，她的家庭医生又推荐她到我们中心咨询。我查看了她CCTA的图像，认为有些伪影会影响扫描的准确性。在和她讨论了各种选择之后，决定使用最新一代CT扫描仪检查，这种扫描仪的辐射剂量极低，对患者很安全。
最终扫描结果显示心脏动脉并没有明显阻塞，不需要手术。因此，如果你有胸痛症状需要进行CCTA检查，请与你的家庭医生讨论，选择去设备先进、临床经验丰富的医疗中心检查。

林俊龙医生
MWH医疗集团总监
心脏及血管高级顾问医生

晚报 2019年6月9日星期日